Rheumatologi: Osteoporosis

1. Definisi

Osteoporosis adalah gangguan tulang yang ditandai oleh terganggunya kekuatan faktor predisposisi tulang individu yang meningkatkan risiko patah tulang Sedangkan menurut World Health Organization (WHO), osteoporosis didefinisikan sebagai penyakit yang ditandai dengan kepadatan tulang yang rendah dan melemahnya jaringan tulang terkait dengan peningkatan kerapuhan dan kerentanan terhadap fraktur (Wells et al, 2009).

Secara umum, osteoporosis dapat dibagi menjadi tiga kategori utama yakni: (1) osteoporosis postmenopause yang dapat mempengaruhi tulang trabekuler terutama dalam satu dekade setelah menopause, (2) osteoporosis yang berkaitan dengan usia dari kehilangan tulang yang dimulai tak lama setelah puncak massa tulang yang diperoleh dan mempengaruhi kedua tulang kortikal dan trabekuler, dan (3) osteoporosis sekunder yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu dan penyakit dan mempengaruhi kedua jenis tulang (Well et al., 2009).

2. Epidemiologi

Osteopenia (massa tulang yang rendah), osteoporosis, patah tulang dan osteoporosis sangat umum dan mempengaruhi semua kelompok etnis. Hampir 34 juta orang Amerika diperkirakan memiliki massa tulang yang rendah (osteopenia), termasuk 50% dari Asia, 47% dari Hispanik, 45% dari penduduk asli Amerika, 40% putih, dan 28% dari perempuan kulit hitam. Osteoporosis mempengaruhi 12% dari penduduk asli Amerika, 10% dari Asia, 10% dari Hispanik, 7% putih, dan 4% dari perempuan kulit hitam. Prevalensi penyakit meningkat dengan bertambahnya usia, dari 4% pada wanita 50 sampai 59 tahun untuk 44% sampai 52% pada wanita 80 tahun dan lebih tua (Dipiro et al., 2008).

Kejadian fraktur diperkirakan 2 juta (71% pada wanita, 29% pada pria) pada tahun 2005, dengan biaya medis diperkirakan sebesar $ 17 miliar. 75% biaya tersebut berasal dari kerusakan raktur pada wanita menyumbang 75% dari biaya dan wanita yang lebih tua sebesar 87% dari biaya total, dimana patah tulang pinggul mewakili 72% dari biaya-biaya. Forecasting memprediksi 3 juta patah tulang dengan biaya sebesar $ 25 miliar pada tahun 2025. Dalam seumur hidup perempuan, risiko patah tulang pinggul adalah 17% untuk wanita kulit putih, 14% untuk Hispanik, dan 6% untuk Amerika Afrika. Dalam seumur hidup manusia, risiko patah tulang pinggul adalah 6% sampai 11% (Dipiro et al., 2008).

Osteoporosis meningkat seiring dengan usia. Prevalensi osteoporosis bahkan lebih tinggi bagi penghuni panti jompo. seratus dari ribuan fraktur terjadi setiap tahun di Amerika. Risiko seumur hidup dari seorang wanita kulit putih yang mengalami patah tulang adalah sekitar 50%, risiko fraktur meningkat bersama dengan usia dan BMD yang rendah (Dipiro et al., 2008).

3. Etiologi

A. Kepadatan Tulang yang Rendah

Kepadatan mineral tulang (BMD) adalah prediktor utama dari risiko patah tulang. Setiap penurunan standar deviasi di BMD pada wanita merupakan penurunan 10% sampai 12% massa tulang dan 1,5-menjadi 2,6 kali lipat peningkatan resiko terjadinya fraktur. BMD rendah dapat terjadi sebagai akibat dari kegagalan untuk mencapai puncak massa tulang normal dan atau tulang keropos. Tulang keropos terjadi ketika resorpsi tulang melebihi pembentukan tulang, biasanya dari turn over tulang yang tinggi, ketika jumlah dan atau kedalaman situs resorpsi tulang jauh melampaui tingkat dan kemampuan osteoblas untuk membentuk tulang baru (Dipiro et al., 2008).

Wanita dan pria mulai kehilangan sejumlah kecil massa tulang mulai di dekade ketiga dan keempat kehidupan sebagai konsekuensi dari sedikit penurunan asupan dalam pembentukan tulang. Selama premenopause dan hingga 5 sampai 7 tahun setelah menopause, wanita dapat mengalami tingkat percepatan kehilangan tulang karena penurunan sirkulasi estrogen dan peningkatan resorpsi tulang. Tingkat dan durasi kerugian dapat sangat bervariasi, dengan sampai 3% sampai 5% dari kepadatan tulang hilang per tahun, dan dapat berbeda. Adanya penambahan usia mengakibatkan kehilangan massa tulang pada sekitar 0,5% sampai 1% per tahun sebagai akibat dari tingkat percepatan remodeling tulang (Dipiro et al., 2008).

Faktor utama yang mempengaruhi kerugian tulang adalah status hormonal, olahraga, penuaan, nutrisi, gaya hidup, kondisi penyakit, obat, dan beberapa pengaruh genetik. Faktor risiko nonhormonal sama antara perempuan dan laki-laki (Dipiro et al., 2008).

B. Gangguan Kualitas Tulang

Selain BMD, kekuatan tulang sangat dipengaruhi oleh kualitas sifat material tulang dan struktunya. Misalnya, pergantian tulang yang dipercepat tidak hanya dapat mengakibatkan tulang keropos, tetapi juga dapat merusak kualitas tulang dan integritas struktural tulang dengan meningkatkan umur. Penilaian kualitas tulang ini penting karena perubahan dalam efek kekuatan tulang mengakibatkan perubahan kualitaas yang lebih dari perubahan massa tulang (Dipiro et al., 2008).

C. Jatuh

Meskipun sampai dengan 50% dari patah tulang belakang dapat terjadi secara spontan dengan minimal atau tanpa trauma, sebagian besar patah tulang pergelangan tangan dan lebih dari 90% dari hasil pinggul patah tulang dapat terjadi karena jatuh dari ketinggian berdiri atau kurang. Sepertiga sampai setengah dari semua penderita jatuh setiap tahun dengan 50% penderita mengalami jatuh lebih dari sekali. 5% dari semua orang jatuh menderita patah tulang. Pada tahun 2003, lebih dari 1,8 juta manula dirawat di gawat darurat, dan lebih dari 400.000 dirawat di rumah sakit untuk cedera karena jatuh. Risiko cedera karena jatuh akan meningkat dengan usia lanjut terutama sebagai akibat dari keseimbangan, gaya berjalan, dan masalah mobilitas, kekuatan otot berkurang, gangguan kognisi, beberapa kondisi medis (misalnya, stroke, demensia Alzheimer, penyakit Parkinson), dan polifarmasi. Obat psikoaktif seperti benzodiazepin, antidepresan, antipsikotik, hipnotik sedatif, dan narkotika merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan resiko jatuh. Kemampuan untuk beradaptasi dengan jatuh juga menurun dengan penuaan. Usia yang lebih tua lebih mungkin untuk mempertahankan patah tulang pinggul atau panggul karena mereka cenderung jatuh ke belakang atau ke samping, bukan ke depan (Dipiro et al., 2008).

4.    Patofisiologi

Kerangka manusia terdiri dari tulang kortikal dan trabekuler. Tulang kortikal yang padat dan kompak bertanggung jawab pada sebagian besar kekuatan tulang. Ini adalah jenis tulang yang paling umum dan menyusun sekitar 80% dari kerangka. Ini umumnya ditemukan pada permukaan tulang panjang dan datar. Tulang trabekuler atau kanselus memiliki tampilan seperti busa dan umumnya ditemukan di sepanjang permukaan dalam tulang panjang dan seluruh tulang belakang, panggul, dan tulang rusuk. Dalam keadaan normal, kerangka mengalami proses remodeling tulang yang dinamis. Jaringan tulang merespon terhadap stres dan cedera melalui penggantian terus menerus dan perbaikan. Proses ini diselesaikan oleh unit multiseluler dasar, yang meliputi osteoblas dan osteoklas. Osteoklas terlibat dengan resorpsi atau pemecahan tulang dan terus menciptakan rongga mikroskopis dalam jaringan tulang. Osteoblas terlibat dalam pembentukan tulang dan mineral tulang baru dalam rongga tulang yang terus diciptakan oleh osteoklas (Burns et al, 2008).

Saat puncak massa tulang tercapai antara usia 25 dan 35, pembentukan tulang melebihi resorpsi tulang untuk peningkatan secara massa tulang keseluruhan. Bagian tulang trabekuler lebih rentan terhadap remodeling tulang karena lebih besar luas permukaannya. Dalam osteoporosis, ketidakseimbangan remodeling tulang terjadi. Secara umum, aktivitas osteoklastik yang ditingkatkan, mengakibatkan hilangnya tulang secara keseluruhan. Namun, penurunan aktivitas osteoblastik dan berkurangnya pembentukan tulang juga dapat terjadi pada beberapa jenis osteoporosis. remodeling tulang dipercepat selama menopause, dan sekitar 15% dari tulang hilang selama 5 tahun pertama setelah menopause. Setelah awal penurunan, keropos tulang terus terjadi tetapi pada tingkat yang lebih lambat hingga 1% per tahun. Hilangnya tulang yang dihasilkan dan perubahan kualitas tulang mempengaruhi pasien untuk low-impact atau patah tulang rapuh (Burns et al, 2008).

Secara klinis, osteoporosis dikategorikan menjadi postmenopause, terkait usia, atau sekunder. Osteoporosis postmenopause terutama mempengaruhi tulang trabekuler dalam suatu dekade mengikuti terjadinya menopause, patah tulang terjadi terutama pada lengan vertebral dan distal beberapa tahun setelah puncak BMD tercapai, biasanya di pertengahan sampai akhir 30-an, keropos tulang dimulai secara perlahan. Efek kumulatif seiring berjalannya waktu dapat menerjemahkan ke dalam osteoporosis terkait usia yang mempengaruhi baik kortikal dan tulang trabekular dan menyebabkan tulang belakang, pinggul, dan patah tulang pergelangan tangan. Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau pengobatan dan menimpa tipe tulang keduanya (Dipiro et al., 2008).

a.    Osteoporosis pascamenopause

Hilangnya kekuatan tulang selama perimenopause dan postmenopause merupakan akibat dari peningkatan resorpsi terutama sebagai akibat dari hilangnya produksi hormon ovarium, khususnya estrogen. Defisiensi estrogen meningkatkan proliferasi, diferensiasi, dan aktivasi osteoklas baru dan memperpanjang kelangsungan hidup osteoclasts dewasa. Jumlah perbaikan meningkat dan terdapat lubang-lubang yang lebih karena resorpsi dan tidak cukup diisi oleh fungsi osteoblastik normal. Nilai signifikan density tulang hilang dan struktur tulang berubah. Trabecular bone adalah yang paling rentan menyebabkan patah tulang belakang dan pergelangan tangan (Dipiro et al., 2008).

b.   Osteoporosis pada pria

Pria memiliki risiko lebih rendah untuk terkena osteoporosis dan patah tulang osteoporosis karena ukuran tulang yang lebih besar, puncak massa tulang yang lebih besar, dan lebih sedikit terjatuh. Pria juga tidak menjalani masa percepatan resorpsi tulang yang mirip dengan menopause. Namun, pria memiliki tingkat kematian lebih tinggi setelah patah tulang. Etiologi osteoporosis laki-laki cenderung multifaktorial dengan penyebab sekunder (lihat Tabel 93-2) dan penuaan menjadi faktor yang paling umum. Pada pria muda dan usia menengah, penyebab sekunder tualng keropos biasanya bisa diidentifikasi, dengan hipogonadisme yang paling umum. Osteoporosis idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) dapat terjadi dan mungkin merupakan hasil dari faktor genetik yang belum ditentukan (Dipiro et al., 2008).

c.    Osteoporosis karena penuaan

Usia memiliki hubungan erat dengan osteoporosis yang terjadi manula terutama akibat kurangnya hormon, kalsium, dan vitamin D yang mengarah ke tingkat turnover tulang dipercepat dalam kombinasi dengan pembentukan osteoblas tulang yang berkurang. Risiko patah tulang pinggul meningkat secara dramatis pada manula sebagai konsekuensi dari kerugian kumulatif tulang kortikal dan trabekuler dan peningkatan risiko karena terjatuh (Dipiro et al., 2008).

d.   Penyebab osteoporosis sekunder

Beberapa penyebab osteoporosis sekunder (Tabel 93-2) ditemukan di lebih dari setengah dari wanita premenopause dan perimenopause, sekitar sepertiga dari wanita menopause, dan lebih dari dua pertiga dari pria. Berbagai penyakit dan obat-obatan dapat menurunkan massa tulang normal. Penyebab sekunder tersebut dapat menimbulkan terjadinya osteoporosis pada premenopause wanita, laki-laki yang lebih muda dari usia 70 tahun, mereka yang tidak memiliki faktor risiko, berbagai patah tulang trauma rendah (terutama pada anak muda , Z-skor kurang dari -2.0, atau keropos tulang meskipun pengobatan obat dan suplemen kalsium yang memadai. Pasien yang diduga menderita penyebab sekunder harus menjalani evaluasi yang seksama yang mencakup pemeriksaan fisikyang komphrensif dan pemeriksaan laboratorium. Baik osteoporosis maupun kontribusi gangguan lainnya harus ditangani. (Dipiro et al., 2008).

Sayangnya, beberapa obat dapat menyebabkan keropos tulang dengan berbagai mekanisme. Contohnya termasuk glukokortikoid sistemik, penggantian hormon tiroid, beberapa obat antiepilepsi, dan penggunaan heparin. Penyesuaian dosis tiroid diperlukan untuk menjaga thyroid-stimulating hormone TSH berkisar pada bagian atas dari normal untuk meminimalkan keropos tulang. Beberapa antikonvulsan, seperti fenobarbital dan fenitoin, mempercepat metabolisme vitamin D dan dihasilkan efek dapat menyebabkan osteomalasia. Mereka yang berisiko tinggi termasuk orang yang mengkonsumsi berbagai antikonvulsan, atau memiliki beberapa penyakit penyerta. Terapi heparin, lebih dari 15.000 sampai 30.000 unit setiap hari selama 3 sampai 6 bulan, berhubungan dengan keropos tulang dan patah tulang tulang belakang. Heparin dengan bobot molekul rendah seperti enoxaparin mungkin menimbulkan sedikit risiko tulang (Dipiro et al., 2008).

Gambar 1. Penyebab Sekunder Osteoporosis pada Anak dan Dewasa

5.    Manifestasi Klinik

Osteoporosis didiagnosis dengan pengukuran BMD atau adanya fraktur trauma rendah. Dua pertiga pasien dengan patah tulang belakang tidak menunjukkan gejala atau sakit punggung ringan yang lebih rendah untuk "usia tua". Sepertiga lainnya mengalami sakit punggung yang parah yang menjalar ke bawah kaki mereka setelah patah tulang belakang. Rasa sakit biasanya berkurang secara signifikan setelah 2 sampai 4 minggu, namun, sakit punggung kronis dapat berlangsung lebih lama. Beberapa patah tulang belakang dapat mengurangi ketinggian dan kadang-kadang kurva tulang belakang (kyphosis atau lordosis) dengan atau tanpa nyeri punggung yang signifikan. Pasien yang mengalami patah tulang nonvertebral sering juga menderita sakit parah, bengkak, dan fungsi berkurang dan mobilitas patah di situs. Tabel 93-3 menguraikan presentasi klinis osteoporosis (Dipiro et al., 2008).

Gambar 2. Manifestasi osteoporosis 

6.    Diagnosis

Karena kekuatan tulang tidak dapat diukur secara langsung, penilaian kepadatan mineral tulang yang digunakan, yang merupakan 70% dari kekuatan tulang. Kepadatan mineral tulang yang rendah telah dikaitkan dengan peningkatan risiko patah tulang. X-ray sangat berguna hanya dalam mengidentifikasi pasien yang diduga patah tulang dan tidak direkomendasikan untuk diagnosis osteoporosis (Burns et al.,2008). Dalam melakukan diagnosis, sebuah riwayat pasien harus diperoleh untuk mengidentifikasi riwayat patah tulang dewasa ,penyakit penyerta, operasi, jatuh, dan adanya faktor risiko untuk osteoporosis (Wells et all, 2009).

·    Pemeriksaan fisik lengkap dan analisis laboratorium yang diperlukan untuk menyingkirkan penyebab sekunder dan untuk menilai kyphosis dan sakit punggung. Pengujian laboratorium dapat termasuk pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi hati, kreatinin, urea nitrogen, kalsium, fosfor, alkali fosfatase, albumin, tiroid-stimulating hormone, testosteron bebas, 25-hydroxyvitamin D, dan konsentrasi urin 24 jam kalsium dan fosfor. Urine atau serum biomarker (misalnya, silang N-telopeptides dari kolagen tipe I, osteokalsin) kadang-kadang juga digunakan.

·    Pengukuran BMD dari pusat (pinggul dan tulang belakang) dengan dual-energi x-ray absorptiometry (DXA) adalah standar emas untuk diagnosis osteoporosis. Pengukuran di lokasi perifer (lengan, tumit, dan falang) dengan USG atau DXA hanya digunakan untuk tujuan skrining dan untuk menentukan kebutuhan pengujian lebih lanjut.

·   Sebuah T-score adalah perbandingan BMD pasien yang diukur dengan rata-rata BMD sehat, usia muda (20 - sampai 29 tahun), jenis kelamin cocok, populasi kulit putih. T-skor adalah jumlah deviasi standar dari rerata populasi referensi.

·  Diagnosis osteoporosis berdasarkan DXA trauma patah tulang rendah atau pusat pinggul dan atau tulang belakang menggunakan batasan Tskor WHO. Massa tulang normal memiliki T-score lebih besar dari -1; osteopenia adalah sebuah Tscore dari -1 sampai -2,4 ; dan osteoporosis adalah memiliki T-score pada atau di bawah 2,5.

(Wells et al., 2009)

7. Penatalaksanaan Terapi

A. Tujuan Terapi

Adapun tujuan atau hasil yang diharapkan dari terapi terhadap osteoporosis adalah sebagai berikut:

1.    Untuk menjaga BMD dan meminimalkan kehilangan tulang karena usia dan pascamenopause.

2.    Pencegahan osteoporosis adalah tujuan pada individu dengan osteopenia.

3.   Untuk pasien dengan osteoporosis yang beresiko patah tulang, tujuan adalah untuk meningkatkan BMD, mencegah keropos tulang lebih lanjut, dan mencegah jatuh, patah tulang, dan komplikasi mereka.

4.  Bagi mereka yang mengalami patah tulang karena osteoporosis, tujuan adalah untuk mencapai kontrol nyeri yang memadai, memaksimalkan rehabilitasi untuk mengembalikan kemandirian dan kualitas hidup, dan mencegah patah tulang berikutnya atau kematian.

(Walles et al., 2009)

B. Terapi non farmakologi

Tujuan utama dari terapi non farmakologi untuk osteoporosis adalah untuk mencegah patah tulang. Strategi termasuk memaksimalkan puncak massa tulang, mengurangi keropos tulang, dan menggunakan tindakan pencegahan untuk mencegah jatuh menyebabkan patah tulang. Adapun terapi farmakologi untuk osteoporosis adalah sebagai berikut.

1. Diet

Secara keseluruhan, diet seimbang nutrisi dan mineral penting bagi kesehatan tulang. Selain itu, membatasi asupan kafein, alkohol natrium, cola, dan minuman berkarbonasi lainnya juga tak kalah pentingnya. Meskipun hasilnya bertentangan, konsumsi kafein yang berlebihan berhubungan dengan ekskresi kalsium meningkat, peningkatan tulang keropos, dan peningkatan risiko patah tulang sederhana. Idealnya, konsumsi kafein harus dibatasi sampai dua porsi atau kurang per hari. Asupan kafein yang moderat (dua sampai empat porsi per hari) tidak harus menjadi perhatian jika asupan kalsium yang cukup dicapai setiap hari. Untuk penggunaan kafein yang berlebihan, asupan harus. Konsumsi alkohol dalam jumlah sedang tidak terkait dengan peningkatan risiko osteoporosis atau patah tulang. Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan risiko karena dapat menyebabkan gizi buruk, gangguan kalsium dan metabolisme vitamin D, dan peningkatan risiko untuk jatuh. Menurut pedoman diet tahun 2005, konsumsi alkohol tidak boleh melebihi satu gelas per hari untuk wanita dan dua gelas per hari untuk pria (Dipiro et al.,2008).

Asupan natrium dapat meningkatkan kalsium excretion. Pada pasien dengan low intakes kalsium, asupan natrium berlebihan dapat menyebabkan meningkatnya resorpsi tulang dan BMD yang lebih rendah. Untuk meminimalkan hilangnya kalsium sekunder untuk asupan natrium meningkat, seseorang dapat mengkonsumsi kalsium dengan jumlah yang lebih tinggi dari kalsium harian dan kalium dan mengurangi asupan natrium ke <2,4 g / hari (Dipiro et al.,2008)..

Konsumsi minuman cola dengan atau tanpa kafein dikaitkan dengan penurunan BMD dan risiko patah tulang meningkat. Kafein dan asam fosfat, isi dari minuman cola, dapat menyebabkan kehilangan tulang dengan cara mengubah keseimbangan kalsium. Efek ini diperparah dengan penurunan konsumsi susu dan asupan kalsium (Dipiro et al.,2008).

a. Kalsium

Data jelas menunjukkan bahwa asupan kalsium yang cukup diperlukan untuk pengembangan massa tulang selama pertumbuhan dan pemeliharaan sepanjang hidup. Asupan kalsium yang cukup merupakan komponen penting dari semua strategi pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Beberapa sumber makanan dapat diserap dengan baik tetapi memiliki kadar kalsium yang rendah (misalnya, brokoli), atau mengandung asam oksalat (misalnya, bayam) atau asam fitat (misalnya, dedak gandum) (Dipiro et al.,2008).

b. Vitamin D

Pedoman Yayasan Osteoporosis Nasional merekomendasikan 800 hingga 1.000 unit vitamin D setiap hari untuk usia dewasa umur 50 tahun dan lebih tua. Beberapa ahli yakin setidaknya 800 sampai 2.000 unit vitamin D setiap hari diperlukan, terutama untuk manula. Tiga sumber utama vitamin D adalah sinar matahari, diet, dan suplemen. Karena beberapa makanan secara alami tinggi atau diperkaya dengan vitamin D, kebanyakan orang, khususnya para manula, membutuhkan suplementasi (Dipiro et al.,2008).

c. Nutrisi dan mineral lain

Vitamin K merupakan kofaktor untuk karboksilasi (aktivasi) dari protein, seperti osteocalcin, yang terlibat dalam pembentukan tulang. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa kekurangan vitamin K dapat berkontribusi pada hilangnya tulang dan peningkatan risiko untuk patah tulang. Data menunjukkan bahwa asupan yang memadai saat ini direkomendasikan untuk vitamin K mungkin terlalu rendah untuk kesehatan tulang yang optimal (Dipiro et al.,2008).

d. Protein

Protein merupakan nutrisi penting bagi kesehatan tulang. Intake protein tinggi (terutama protein hewani) dianggap dapat merugikan kesehatan tulang karena meningkatkan ekskresi kalsium urin. Namun, bukti menunjukkan bahwa protein intake meningkatkan risiko osteoporosis rendah dan bahwa konsumsi protein yang lebih tinggi adalah pelindung terhadap kehilangan tulang dan patah tulang. Calciuria meningkat dengan asupan tinggi protein sehingga dapat dikatakan proterin lebih mungkin digunakan indikator penyerapan peningkatan kalsium daripada peningkatan resorpsi tulang seperti yang diusulkan (Dipiro et al.,2008).

2. Berhenti merokok

Konseling pasien dari segala usia tentang penghentian merokok dapat membantu untuk mengoptimalkan massa tulang, meminimalkan kehilangan tulang, dan akhirnya mengurangi risiko patah tulang. Merokok merupakan faktor risiko independen untuk osteoporosis dan berhubungan dengan sampai 80% risiko relatif meningkat untuk patah tulang pinggul. Efeknya adalah dosis dan durasi tergantung, penurunan konsentrasi hormon seks, penyerapan kalsium berkurang usus, efek toksik langsung pada osteoblas, dan efek merugikan dari merokok pada fungsi neurovaskular telah terlibat untuk efek negatif tulang (Dipiro et al.,2008)..

3. Latihan fisik

Aktivitas fisik atau olahraga merupakan pendekatan farmakologis yang penting non mencegah patah tulang osteoporosis. Latihan dapat mengurangi risiko jatuh dan patah tulang dengan meningkatkan kekuatan otot, koordinasi, keseimbangan, dan mobilitas. Aktivitas fisik sangat penting, dimana kurang olahraga selama pertumbuhan dapat menyebabkan suboptimal memuat / tegang, penurunan stimulasi deposisi tulang, dan massa tulang berkurang puncak selanjutnya. Semua pasien yang sehat dan bugar harus didorong untuk melakukan aktivitas moderat intensitas berat tubuh selama minimal 30 menit hampir setiap hari dalam seminggu dan aktivitas resistensi setidaknya dua kali seminggu selama 20 sampai 30 menit (Dipiro et al.,2008).

4. Berhati-hati agar tidak jatuh

Lingkungan hidup harus dievaluasi dan dimodifikasi untuk meminimalkan jatuh. Karpet longgar dan kabel ekstensi harus dihilangkan, pegangan tangan diinstal pada tangga, dan pencahayaan yang memadai. Pengobatan harus ditinjau ulang yang dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan bila memungkinkan. Contoh termasuk psikotropika, sedatif hipnotik-, ​​antidepresan, antihipertensi, dan diuretik. Sedatif-hipnotik digunakan harus dibatasi atau dihentikan. Serta obat lainnya yang dapat mengubah keseimbangan dan menurunkan darah. Tekanan darah dan perubahan kadar gula harus dipantau secara seksama. Pasien harus memperingatkan tentang obat yang berkontribusi terhadap orthostasis dan harus memperingatkan tentang perubahan postural mendadak (Dipiro, et al, 2005).

5. Menggunakan pelindung pinggul

Pelindung pinggul eksternal adalah pakaian khusus yang dirancang untuk daerah sekitarnya pinggul (Dipiro et al.,2008).

C. Terapi farmakologi

Intervensi nonfarmakologis saja tidak selalu cukup untuk mencegah osteoporosis, patah tulang, dan terapi obat seringkali diperlukan. Pilihan farmakoterapi tergantung pada karakteristik spesifik dan preferensi dari tiap individu. Terlepas dari obat yang dipilih, semua pasien harus menerima kalsium dan asupan vitamin D. Untuk mengoptimalkan dalam pengurangan risiko patah tulang, semua orang juga harus menerapkan modifikasi gaya hidup yang mengurangi risiko jatuh.

Berdasarkan pedoman dan informasi baru, sebuah algoritma yang mencerminkan praktik yang disarankan saat disajikan. Bahkan dengan pedoman dan algoritma, banyak pasien yang tidak sedang dievaluasi atau menerima terapi osteoporosis yang tepat. Berikut adalah algoritma terapi yang disarankan (Dipiro et al.,2008).

Gambar 3. Algoritma Terapi pada Osteoporosis Pada Wanita

Gambar 4. Algoritma Terapi pada Osteoporosis Pada Pria

Berikut adalah terapi farmakologi terhadap osteoporosis (Dipiro et al., 2008).

a.    Terapi Antiresorptif

1.    Kalsium

Hypocalcemia dapat terjadi karena asupan makanan yang tidak memadai, penurunan penyerapan fraksional kalsium (seperti yang terlihat dengan meningkatnya usia), atau ekskresi kalsium yang meningkat. Untuk mengembalikan homeostasis kalsium setelah hypocalcemia, konsentrasi PTH meningkat, dan metabolisme vitamin D meningkat untuk meningkatkan penyerapan kalsium di usus, reabsorpsi kalsium ginjal, dan resorpsi tulang. Risiko patah terbesar dengan asupan kalsium yang rendah dan absorpsi kalsium rendah (Dipiro et al., 2008).

Kebanyakan anak-anak dan orang dewasa tidak menelan diet kalsium yang cukup dan memerlukan suplemen. Individu dengan karakteristik tertentu atau kondisi seperti intoleransi laktosa, diet vegetarian nondairy, malnutrisi, diet rendah lemak, dan terapi glukokortikoid, antiresorptif, atau paratiroid juga membutuhkan evaluasi untuk suplementasi kalsium. Untuk memastikan penyerapan kalsium yang cukup, konsentrasi 25(OH) vitamin D harus dipertahankan dalam kisaran normal (Dipiro et al., 2008).

Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi tertinggi kalsium elemental (40%) dan yang paling mahal (Tabel 3-3). Ini harus dikonsumsi dengan makanan untuk meningkatkan penyerapan dari sekresi asam meningkat. Penyerapan kalsium sitrat adalah asam independen dan tidak perlu diambil dengan makanan. Karena fraksi menurun kalsium diserap dengan meningkatnya dosis, dosis tunggal maksimum kalsium elemental 600 mg atau kurang adalah yang dianjurkan (Wells et al., 2008)..

Meskipun trikalsium fosfat mengandung kalsium 39%, kompleks kalsium-fosfor nonabsorbable dapat membatasi penyerapan kalsium keseluruhan dibandingkan dengan produk lainnya. Produk ini mungkin diperlukan sampai 10% dari hypophosphatemia yang tidak dapat disembuhkan dengan meningkatnya asupan (Dipiro et al., 2008).

Sembelit adalah reaksi samping yang paling umum, hal itu dapat diobati dengan asupan air meningkat, serat makanan (diberikan terpisah dari kalsium), dan olahraga. Kalsium karbonat dapat menciptakan gas, kadang-kadang menyebabkan perut kembung atau sakit perut (Wells, et al, 2009).

2.    Vitamin D dan Metabolitnya

Vitamin D bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis kalsium. Konsentrasi kalsium yang rendah menyebabkan hiperparatiroidisme dan penyerapan tulang. Kekurangan vitamin D (11 sampai 20 ng / mL) dan defisiensi (<10 ng / mL) [pengukuran 25 (OH) vitamin D, 10 ng / mL = 25 mcmol / L] bisa terjadi pada semua kelompok umur ,terutama kurang gizi pada masing-masing individu, konsentrasi vitamin D yang rendah, penurunan paparan sinar matahari, penurunan produksi kulit, penurunan metabolisme hati dan ginjal, dan tinggal musim dingin di iklim utara (Dipiro et al., 2008).

Data observasional menyarankan asupan vitamin D harian 12,5 mcg atau lebih besar berhubungan dengan fracture pinggul menurun. Gabungan suplementasi kalsium dan vitamin D (700 sampai 800 unit / hari) mengurangi patah tulang nonvertebral di masyarakat lanjut usia. Dosis tinggi vitamin D berhubungan dengan peningkatan BMD. Vitamin D 400 unit dengan kalsium 500 mg dua kali sehari meningkatkan BMD tulang belakang dan pinggul dengan efek deficiency vitamin D. Vitamin D untuk menjaga otot dan mengurangi nyeri juga penting dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dan jatuh. Karena vitamin D reseptor yang ditemukan dalam usus, otak, jantung, lambung, pankreas, limfosit, kulit, dan organ reproduksi, vitamin D sedang dieksplorasi untuk efek pada hipertensi dan cancers. Vitamin D3 oral, dalam dosis 100.000 unit sekali setiap 4 bulan selama 5 tahun, mengurangi risiko patah tulang sebesar 22% menjadi 33% pada populasi laki-laki dan perempuan. Doxercalciferol (1α-hydroxyvitamin D2) sedang diselidiki untuk pengobatan osteoporosis (Dipiro et al., 2008).

Para ahli menganjurkan bahwa orang dewasa setiap hari asupan vitamin D harus 800 sampai 1000 unit. Mengingat biaya yang relatif rendah dan keamanan vitamin D, tidak ada pasien harus memiliki hypovitaminosis D. Selain susu, makanan seperti jus jeruk, susu kedelai, dan sereal yang yang diperkaya dengan vitamin D. Multivitamin, minyak hati ikan cod, kombinasi kalsium dan suplemen vitamin D, dan produk single yang mengandung vitamin D. Asupan sehari-hari dari satu multivitamin atau dosis besar minyak ikan cod tidak lagi dianjurkan untuk mengurangi risiko hypervitaminosis A. Pada pasien dengan kekurangan vitamin D, vitamin D oral 50.000 unit setiap hari selama 10 hari atau sekali seminggu selama 8 minggu, atau 50.000 sampai 500.000 unit intramuscular dianjurkan. Serum kalsium dan 25 (OH) vitamin D harus dipantau secara berkala. Setelah terpenuhi, asupan harian 600 hingga 1000 unit biasanya diperlukan. Dalam masyarakat atau panti jompo, vitamin D 100.000 unit sekali per kuartal adalah reasonable. Pada pasien dengan malabsorpsi vitamin D (misalnya, glutensensitive sariawan celiac), administrasi 25 (OH) vitaminD (calcidiol) dibutuhkan. Pada pasien dengan hati yang berat atau penyakit ginjal, terapi kalsitriol mungkin diperlukan. Obat ini memerlukan titrasi hati-hati dan serum kalsium dan pemantauan kreatinin karena potensi hyperalcemiknya dan kemampuan calciuric terbatas pada disfungsional ginjal. Farmakokinetik perlu diperhitungkan. Karena waktu paruh vitamin D adalah sekitar 1 bulan, minimal 1 sampai 4 bulan (Dipiro et al., 2008).

Tabel 1. Suplemen Kalsium dan Vitamin D (Burns, et al, 2008).

3.    Bifosfat

Bifosfonat merupakan terapi lini pertama untuk osteoporosis karena keberhasilan dapat mencegah patah tulang pinggul dan tulang belakang. Selain itu juga terapi yang paling sering diresepkan untuk osteoporosis. Bifosfat dapat menurunkan resorpsi tulang dengan mengikat matriks tulang dan menghambat aktifitas osteoklas. Bifosfat tetap dalam tulang dalam waktu lama dan dilepaskan sangat lambat. Efek ini meningkatkan densitas mineral tulang (Burns et al, 2008).

Beberapa bifosfonat tersedia saat ini, termasuk alendronate, etidronate, ibandronate, pamidronate, risedronate, tiludronate, dan asam zoledronic. Alendronate, risedronate, dan ibandronate adalah obat oral disetujui oleh Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) untuk digunakan dalam osteoporosis (Burns et al, 2008).

Dalam placebo terkontrol uji klinis, alendronate, ibandronate, dan risedronate meningkatkan kepadatan mineral tulang hingga sampai 5% sampai 8% di tulang belakang lumbal dan sampai 3% sampai 5% dalam hip. Data tambahan menunjukkan bahwa kepadatan mineral tulang terus meningkat dengan terapi jangka panjang dari 7 sampai 10 tahun (Burns et al, 2008).

Terapi dalam mencegah vertebral dan nonvertebral patah tulang. Beberapa studi telah menemukan penurunan risiko fraktur vertebral sebanyak 40% sampai 50% dengan alendronate dan risedronate. Data menunjukkan penurunan yang sama dengan ibandronate pada fraktur vertebra. Alendronate dan risedronate menurunkan kejadian patah tulang pinggul dan nonvertebral. Keamanan jangka panjang bifosfonat telah dievaluasi dalam uji klinis. Sejumlah laporan kasus telah menyoroti efek samping yang serius. Ada kekhawatiran atas penggunaan terapi bifosfonat kronis akibat laporan nonvertebral atraumatic patah tulang dan rahang osteonekrosis.

Satu laporan menggambarkan patah tulang atraumatic nonvertebral di sembilan pasien dan penyembuhan patah tulang tertunda dari empat orang pasien saat menerima terapi alendronate selama 3 sampai 8 tahun. Biopsi tulang pada semua pasien mengungkapkan omset tulang yang sangat rendah, yang mungkin telah menyebabkan tulang melemah karena penindasan aktivitas osteoklastik (Burns et al, 2008).

Bifosfonat oral diserap tidak sempurna (kurang dari 5%). Setelah penyerapan, serapan bifosfonat ke tempat kerja utama dari tindakan adalah cepat dan berkelanjutan. Setelah melekat pada jaringan tulang, bifosfonat dilepaskan sangat lambat. Obat ini tidak dimetabolisme dan diekskresikan melalui renal. Obat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Efek samping yang paling menonjol terkait dengan bifosfonat adalah gastrointestinal, mulai dari mual ringan, muntah, dan diare yang lebih parah, iritasi kerongkongan dan esofagitis. Efek merugikan dilaporkan dalam uji klinis termasuk dispepsia, nyeri perut, mual, dan refluks esofagus. Efek samping klinis yang signifikan termasuk ulserasi esofagus, erosi dengan perdarahan, perforasi, striktur, dan esofagitis (Burns et al, 2008).

Pemberian obat yang tepat adalah penting untuk penyerapan optimal dan pencegahan efek samping. Bifosfonat oral harus dikonsumsi 30 sampai 60 menit sebelum makan pertama atau makanan di pagi hari setelah puasa semalaman dengan 6 sampai 8 oz air (atau 2 oz dengan larutan oral). Pasien harus tetap tegak dan tidak berbaring selama 30 sampai 60 menit setelah pemberian. Tablet harus ditelan utuh tanpa mengunyah atau menghisap. Administrasi harus dengan air saja dan tidak digabung dengan cairan lainnya. Bifosfonat tidak boleh diambil dengan obat lain atau suplemen diet. Bifosfonat tidak dianjurkan untuk digunakan pada pasien dengan kelainan esofagus, hypocalcemia, dan insufisiensi atau gagal ginjal (kreatinin kurang dari 35 mL / menit) (Burns et al, 2008).

4.    Diuretik

Diuretik thiazide meningkatkan resorpsi kalsium urin. Sebuah penelitian retrospektif selama 10 tahun dari 83.728 wanita menunjukkan patah tulang lebih sedikit antara pasien saat ini sedang thiazides. Sebuah percobaan prospektif menunjukkan pemeliharaan BMD pada tulang belakang dan pinggul selama periode 3 tahun dengan dosis rendah hidroklorotiazid, dengan efek yang lebih besar terlihat pada wanita. Penyerapan diuretik thiazide semata-mata untuk osteoporosis tidak dianjurkan, tetapi adalah pilihan yang wajar bagi pasien dengan osteoporosis yang membutuhkan diuretik (Dipiro et al., 2008).

5.    Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

Raloxifene adalah Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM) yang mengandung estrogen seperti aktivitas pada tulang dan metabolisme kolesterol dan aktivitas antagonis estrogen di payudara dan endometrium. SERMs mengurangi resorpsi tulang dan mengurangi omset keseluruhan tulang. SERMs tamoxifen dan toremifene memiliki agonis parsial dan aktivitas antagonis di berbagai reseptor estrogen. Namun, agen yang terakhir terbatas untuk pengobatan kanker payudara, efek samping potensial menghalangi studi lebih lanjut untuk penggunaan jangka panjang pada osteoporosis. Raloxifene meningkatkan kepadatan mineral tulang dan mengurangi fraktur. Dalam percobaan 1 sampai 3 tahun, raloxifene meningkatkan kepadatan mineral tulang pada vertebral dan pinggul masing-masing sebesar 2% menjadi 3% dan 1% menjadi 2%. Dalam hasil evaluasi LEBIH untuk Raloxifene, raloxifene menurunkan risiko patah tulang vertebral sebesar 30% pada pascamenopause. Dilaporkan juga terdapat penurunan yang signifikan dalam fraktur nonvertebral (Burns et al, 2008).

Selain efek pada tulang, raloxifene mungkin memiliki efek di jaringan payudara dan pada sistem kardiovaskular. Sebuah titik akhir sekunder dari sidang LEBIH mengevaluasi efek raloxifene pada pencegahan primer dari kanker payudara dan menemukan pengurangan semua jenis kanker payudara secara signifikan. Raloxifene menurunkan total lipoprotein dan low-density (LDL) kolesterol, dan studi yang mengevaluasi efeknya dalam mengurangi risiko penyakit kardiovaskular. Efek samping dari raloxifene termasuk hot flashes, kaki kram, dan peningkatan risiko tromboemboli vena. Tromboemboli vena merupakan kontraindikasi terhadap terapi (Burns et al, 2008).

Tabel 2.  Dosis dan regimen dalam terapi osteoporosis

 6.    Kalsitonin

Kalsitonin dilepaskan dari kelenjar tiroid ketika kalsium serum yang ditinggikan. Kalsitonin salmon digunakan secara klinis karena lebih kuat dan lebih tahan lama daripada bentuk mamalia. Dosis farmakologis menurunkan resorpsi tulang. Kalsitonin diindikasikan untuk osteoporosis pengobatan untuk wanita menopause. Meskipun juga digunakan pada pria, tidak disetujui untuk indikasi ini. Karena kalsitonin mengurangi risiko patah tulang pada tingkat lebih rendah daripada obat osteoporosis lainnya, kalsitonin digunakan untuk pengobatan lini kedua.

Penelitian kalsitonin terbesar, sampel acak 1.255 wanita osteoporosis, kebanyakan dengan patah tulang vertebra, untuk kalsitonin intranasal atau plasebo hingga5 tahun. Regimen 200-unit harian meningkatkan BMD tulang belakang dan mengurangi patah tulang vertebral baru sebesar 36%. Kalsitonin tidak konsisten mempengaruhi BMD pinggul dan tidak mengurangi risiko patah tulang pinggul. Kalsitonin dapat memberikan efek rasa sakit untuk beberapa pasien dengan patah tulang vertebra akut, namun efek ini minimal. Dosis intranasal kalsitonin disemprotkan setiap hari. Selain efek samping ringan pada hidung, calcitonin masih bisa ditoleransi. Administrasi subkutan pada 100 unit setiap hari tersedia tetapi jarang digunakan (Dipiro, et al, 2008).

7.    Estrogen dan Terapi Hormonal

Estrogen menurunkan aktivitas perekrutan dan osteoklas, menghambat PTH perifer, meningkatkan konsentrasi calcitriol dan penyerapan kalsium usus, dan mengurangi ekskresi kalsium ginjal. Efek BMD ditingkatkan dari terapi estrogen (ET) dan terapi hormon kombinasi estrogen-progestin (HT) yang berasal dari bifosfonat atau teriparatide tetapi lebih besar dibandingkan dari raloxifene. Hasil yang diperoleh dari penelitian pencegahan menunjukkan bahwa ET atau HT meningkat BMD tulang belakang lumbal sebesar 4,9% dan 7%, leher femoralis BMD sebesar 2,3% dan 4,1%, dan BMD lengan bawah masing-masing dengan 3% dan 4,5% pada tahun pertama dan kedua (Wells et al., 2009)..

Estrogen oral dan transdermal pada dosis setara dan terus menerus atau siklik HT rejimen memiliki efek yang sama BMD. Sebagian besar keuntungan di BMD terlihat dalam beberapa tahun pertama pengobatan, dengan sedikit peningkatan atau dataran tinggi setelahnya. Efek pada BMD meningkat saat ET atau HT dikombinasikan dengan bifosfonat atau hormon paratiroid. Ketika ET atau HT dihentikan, keropos tulang dipercepat untuk waktu yang singkat dibandingkan dengan plasebo pada kebanyakan studi. HT ditunjukkan untuk mengurangi vertebra, pinggul, dan semua patah tulang masing-masing sebesar 34%, 34%, dan 24%. Percobaan Health Initiative Perempuan (WHI) menunjukkan juga menemukan patah tulang pinggul menurun pada pengguna ET (Wells et al., 2009)..

Namun, manfaat tulang menguntungkan ET dan HT tidak melebihi efek negatif mereka. Terapi ini tidak mencegah penyakit kardiovaskular primer atau sekunder dan bahkan dapat meningkatkan peristiwa dalam tahun-tahun pertama penggunaan. Di WHI, untuk setiap 10.000 wanita per tahun pada HT, 5 orang mengalami patah tulang pinggul dan 6 mengalami kanker kolorektal dicegah, namun 7 kejadian penyakit jantung koroner, 8 kejadian stroke, 8 kasus kanker payudara, dan 8 emboli paru. Juga, angka kematian secara keseluruhan tidak berubah dengan baik pada HT atau ET. Jadi, ET dan HT tidak dianjurkan untuk pencegahan osteoporosis dan patah tulang, karena obat-obatan yang lebih baik dan lebih aman lainnya ada. Dosis terendah dari ET dan HT yang diperlukan masih harus digunakan untuk mencegah dan mengendalikan gejala menopause, dengan penggunaan dihentikan pada pengurangan gejala. Kontraindikasi ET dan HT harus diidentifikasi sebelum memulai terapi. Bagi wanita dengan rahim yang utuh, progestin (misalnya, medroksiprogesteron 2,5 sampai 5 mg sehari) juga harus digunakan untuk mengurangi risiko kanker endometrium (Wells, et al, 2009).

8.    Tibolone

Tibolone, steroid sintetis, dan metabolitnya lemah estrogen-progesteron, dan reseptor androgen -agonis. Obat-obat tersebut meredakan panas flushes dan BMD meningkat, namun tidak berpengaruh pada endometrium. Pada wanita postmenopause yang lebih muda dan lebih tua, tibolone meningkatkan BMD pada tulang belakang dan pinggul setelah 1 sampai 10 tahun dari 1,25 atau 2,5 mg setiap hari. Efek pada patah tulang dan penyakit jantung masih belum diketahui. Dampak buruk kurang dibandingkan dengan estrogen / progestin rejimen (Dipiro et al., 2008).

9.    Fitoestrogen

Para isoflavonoids (protein kedelai) dan lignan (flaxseed) adalah bentuk paling umum dari fitoestrogen. Efek menguntungkan pada tulang mungkin berhubungan dengan aktivitas agonis reseptor estrogen pada tulang atau efek pada osteoblas dan osteoklas. Hasil kepadatan tulang sulit untuk menafsirkan karena produk fitotoestrogen yang berbeda, kuantitas, dan persiapan, umur dan ras yang berbeda dari populasi penelitian, ukuran sampel kecil, dan desain studi suboptimal. Beberapa penelitian isoflavon menggunakan dosis yang lebih besar telah melaporkan penurunan penanda resorpsi tulang dan meningkatkan kepadatan tulang kecil. Namun, inkonsistensi dan hasil negatif juga telah dilaporkan. Dengan demikian, produk ini dapat digunakan untuk pencegahan tulang-sparing efek tetapi mungkin tidak cukup bila digunakan sendiri untuk pengobatan (Wells et al., 2009)..

Ipriflavone adalah isoflavon sintetis tersedia di toko makanan kesehatan. Meskipun penelitian menunjukkan singkat bertambah atau tidak ada perubahan dalam BMD, sebuah studi 4 tahun di 474 wanita pascamenopause tidak menunjukkan efek dengan ipriflavone 200 mg tiga kali sehari pada BMD atau patah tulang belakang. Lymphocytopenia subklinis terjadi pada 13% dari subyek. Untuk alasan ini, penggunaan agen ini harus diperetimbangkan (Wells et al., 2009)..

10.     Testosteron dan Steroid Anabolik

Konsentrasi testosteron menurun terlihat pada penyakit gonad tertentu, gangguan makan, terapi glukokortikoid, ooforektomi, dan menopause, dan penuaan pada pria dengan hipogonadisme. Dalam beberapa studi, wanita yang menerima metiltestosteron 1,25 atau 2,5 mg oral sehari atau testosteron implan 50 mg setiap 3 bulan meningkatkan BMD. Testosteron, dalam bentuk garam berbagai dikaitkan dengan peningkatan BMD pada beberapa penelitian ketika diberikan kepada pria yang mengalami hipogonadisme dan pria dengan kadar hormon yang normal atau deficiency. Gel hormonal ringan transdermal, oral, intramuskular, dan produk-produk testosteron pelet yang tersedia. Produk testosteron umumnya diresepkan hanya oleh dokter spesialis. Steroid anabolik (nandrolone decanoate) tidak berpengaruh pada BMD, tapi tidak untuk meningkatkan kekuatan otot. Pasien yang menggunakan produk ini harus dievaluasi dalam 1 sampai 2 bulan onset dan kemudian setiap 3 sampai 6 bulan setelahnya (Dipiro et al, 2008).

b.    Terapi Formasi Tulang

1.    Teriparatide (Hormon Paratiroid)

Teriparatide berisi 34 asam amino pertama di PTH manusia. Meskipun hiperparatiroidisme menyebabkan hilangnya struktur tulang, dosis terapi untuk jangka pendek meningkatkan BMD dan mengurangi risiko patah tulang. Aktivitas anabolik dapat menyebabkan apoptosis dari osteoblas menurun dan pembentukan tulang meningkat dari lama-hidup osteoblas. Pada wanita postmenopause dengan osteoporosis dan patah tulang yang sudah ada sebelumnya, teriparatide mengurangi risiko patah tulang belakang baru dengan 65% dibandingkan dengan plasebo. Risiko patah tulang nonvertebral baru berkurang sebesar 53% dengan dosis 20-mcg/day. Pada pria dengan osteoporosis, teriparatide peningkatan BMD, namun dampaknya terhadap tingkat fraktur tetap belum ditentukan. Dosisnya adalah 20 mcg subkutan di paha atau daerah perut. Dosis awal harus diberikan dengan pasien baik berbaring atau duduk dalam kasus hipotensi ortostatik terjadi. Setiap 3 mL pena prefilled memberikan dosis 20 mcg setiap hari hingga 28 hari, perangkat pena harus disimpan dalam lemari es. Teriparatide merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit Paget tulang, dijelaskan peningkatan fosfatase alkali, atau riwayat terapi radiasi tulang sebelumnya. Teriparatide tidak boleh digunakan dalam kombinasi dengan alendronate karena bisfosfonat dapat menghilangkan efek menguntungkan teriparatide (Wells et al., 2009).

2.    Strontium

Strontium merangsang pembentukan tulang dan menurunkan resorpsi tulang. Dalam sebuah studi pendahuluan wanita postmenopause dengan osteoporosis yang parah, strontium ranelate 1 g dua kali sehari atau 2 g sekali sehari mengurangi patah tulang vertebral baru sebesar 41%, dan peningkatan BMD tulang belakang lumbar sebesar 14% dan BMD leher femoralis sebesar 8% dibandingkan dengan placebo. Angka patah tulang nonvertebral adalah serupa. Diare sering terjadi pada pemberian strontium. Penurunan kecil kalsium serum dan PTH, peningkatan kecil serum fosfat, dan peningkatan sementara dalam creatine kinase diukur (Dipiro et al., 2008).

3.    HMG-CoA Reduktase Inhibitor (Statin)

Dalam mencari agen untuk meningkatkan pembentukan tulang melalui protein morphogenetic tulang, 3-hidroksimetil-4-glutaryl CoA reductase inhibitor (statin) ditemukan untuk meningkatkan kepadatan tulang pada model hewan. Potensi statin tinggi berdasarkan penemuan bahwa bifosfonat juga dapat mempengaruhi kolesterol biosintesis, tetapi pada langkah yang berbeda dari statin. Meskipun studi observasi terkait penggunaan statin dengan risiko fraktur menurun, studi kasus-kontrol besar tidak menunjukkan pengurangan risiko fraktur statin pada pasien yang diobati. Sebuah meta-analisis meragukan pada pelindung efek statin (rasio odds untuk patah tulang pinggul, 0,87, 95% CI 0,48-1,58) (Dipiro et al., 2008).

4.    Faktor dan Hormon Pertumbuhan

Hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1 memainkan peran penting dalam omset tulang dan renovasi, dengan efek ganda pada jaringan lain. Konsentrasi hormone tersebut dalam serum menurun seiring bertambah usia dan sering mengalami penurunan dalam osteoporosis. Suntikan hormon telah ditemukan untuk meningkatkan atau menyebabkan tidak adanya perubahan dalam BMD pada pasien dengan osteoporosis dan konsentrasi normal GH, dan pasien dengan GH deficiency. Penelitian jangka pendek menunjukkan efek negatif, sedangkan penelitian jangka panjang menunjukkan efek positif yang terus meningkat selama 1 sampai 2 tahun setelah penghentian terapi GH. Rekombinan suntikan IGF-1, dengan atau tanpa mengikat protein IGF-3 t, meningkatkan pembentukan tulang dan resorpsi. Efek samping yang dilaporkan untuk GH dan IGF-1 antara lain iritasi kulit, perubahan dalam penggunaan glukosa, kekakuan sendi, dan perifer edema (Dipiro et al., 2008).

5.    Fluor

Meskipun fluoride meningkatkan aktivitas osteoblastik dan pembentukan tulang melalui jalur sinyal intraseluler yang melibatkan tirosin fosfatase dan mitogen yang diaktivasi protein kinase, tetapi tetap menjadi pilihan terapi. Penelitian awal, pada kenyataannya, menunjukkan peningkatan risiko patah tulang kortikal. Meskipun pria dan wanita diberi fluoride monofosfat dan perempuan diberikan dosis rendah, pelepasan lambat natrium fluorida mengakibatkan terjadinya patah tulang belakang lebih sedikit, namun temuan ini tidak divalidasi dalam dua studi lainnya. Sebuah metaanalisis juga ditentukan bahwa fluoride tidak memiliki efikasi. Antifraktur fluorida saat ini tidak dianjurkan untuk digunakan (Dipiro et al., 2008).

6.    Agen Investigational

Osteoprotegerin (OPG), yang kompetitif dengan inhibitor RANKL, blok diferensiasi osteoklastik dan memiliki penurunan biomarker resorpsi tulang (fase I dan II). Karena merupakan protein besar, shingg administrasi dilakukan melalui injeksi. Agen untuk meningkatkan endogen OPG, menurunkan produksi RANKL, atau memblokir RANKL mengikat untuk RANK sedang dikembangkan. Agen untuk memblokir lampiran osteoklas (ΑVβ3 antagonis reseptor integrin, dalam pengujian praklinis), menghambat degradasi matriks tulang (cathepsin K inhibitor, dalam studi fase I, dan nitrosylated nonsteroidal obat anti inflamasi pada penelitian fase II), atau perubahan struktur sel osteoklas (Src inhibitor, pada penelitian praklinis) awalnya telah efektif (Dipiro et al., 2008).

7.    Vertebroplasti dan Kyphoplasty

Injeksi perkutan polimetilmetakrilat (PMMA) semen tulang ke patah tulang belakang dikompresi memberikan rasa sakit bagi banyak pasien. Di bawah anestesi lokal, dengan computed tomography scanning atau fluoroscopic, PMMA disuntikkan di bawah tekanan sedikit selama vertebroplasti. Prosedur menstabilkan vertebra yang rusak dan mengurangi nyeri pada 70% sampai 92% pada pasien. Skor nyeri biasanya membaik sekitar 50% pada 1 bulan perawatan berikutnya (Dipiro et al., 2008).

Kyphoplasty adalah terapi baru yang memerlukan perombakan ke dalam vertebral tubuh dan kembali memperluas fraktur. Proses ini diikuti dengan suntikan sekitar 7 mL semen PMMA. Pasien tetap dalam posisi terlentang selama 1 sampai 2 jam untuk memungkinkan semen dapat menyembuhkan. Karena ini proses curing menciptakan reaksi eksotermik, sehingga jaringan di sekitarnya sedikit rusak. Semen kebocoran ke dalam kolom tulang belakang bisa mengakibatkan komplikasi kerusakan saraf (Dipiro et al., 2008).

c.    Kombinasi dan Terapi Sequential

Terapi kombinasi antiresorptif dikembangkan dengan harapan bahwa menggunakan dua agen dengan mekanisme yang berbeda untuk menghambat resorpsi tulang akan menghasilkan peningkatan kepadatan mineral tulang lebih besar dan penurunan fraktur suku. Penelitian telah mengevaluasi kombinasi bifosfonat ditambah estrogen atau raloxifene atau estrogen plus kalsitonin. Terapi kombinasi menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam kepadatan mineral tulang dari agen tunggal dalam beberapa uji coba, tapi tidak ada pengurangan lebih lanjut dalam risiko fraktur. AACE tidak merekomendasikan kombinasi antiresorptif terapi untuk mengobati osteoporosis (Burns et al, 2008).

d.   Kombinasi Bifosfonat dengan Terapi Anabolik

Teriparatide tidak boleh digunakan karena terkontrol dengan baik. Dalam percobaan menunjukkan bahwa perempuan yang menerima kombinasi sebenarnya mengalami peningkatan yang lebih kecil dalam densitas mineral tulang dibandingkan perempuan menerima teriparatide tunggal. Namun, terapi sekuensial dengan agen mungkin lebih menjanjikan. Dalam satu studi, perempuan yang menerima alendronate selama 1 tahun langsung setelah menerima hormon paratiroid selama 1 tahun mengalami peningkatan yang lebih besar dalam kepadatan mineral tulang dibandingkan mereka yang menerima kombinasi alendronate ditambah hormon paratiroid, alendronate monoterapi, atau hormon paratiroid selama 1 tahun diikuti oleh plasebo selama 1 tahun. Selain itu, pasien yang tidak menerima terapi setelah 1 tahun hormon paratiroid mengalami penurunan kapasitas. Terapi sekuensial tulang mengarah ke penurunan risiko patah tulang masih harus dilihat (Burns et al, 2008).

8.     Evaluasi Hasil Terapi

Untuk memantau keberhasilan terapi maka dilakukan evaluasi terapi yakni:

1.      Pasien yang menerima farmakoterapi untuk massa tulang yang rendah harus diperiksa setidaknya setiap tahun.

2.   Pasien harus ditanya tentang gejala fraktur yang mungkin terjadi (misalnya, nyeri tulang, cacat) pada setiap kunjungan.

3.      Kepatuhan pasien harus dievaluasi pada setiap kunjungan.

4.    Beberapa dokter mengukur BMD setiap 1 sampai 2 tahun setelah memulai terapi dengan tujuan untuk mengidentifikasi ketidakpatuhan obat atau osteoporosis sekunder. Lainnya menganjurkan ada pengukuran BMD berikutnya karena biaya dan kurangnya korelasi untuk pengurangan risiko fraktur.

(Wells et al., 2009).