Acne Vulgaris

A.      Etiologi

Terdapat empat mekanisme utama yang terlibat dalam pembentukan lesi jerawat yaitu adanya peningkatan produksi sebum, peluruhan keratinosit, pertumbuhan bakteri dan inflamasi. Berikut merupakan penjelasan mengenai keempat mekanisme tersebut.

1.    Peningkatan Produksi Sebum

Pada masa pubertas, stimulasi androgen meningkat dan kelenjar sebaseus aktif memproduksi sebum. Kadar testosteron, yang dominan berupa androgen, dan metabolitnya bersama dengan androstenedion, dehydroepiandrosterone, dan dehydroepiandrosterone sulfate  meningkat di semua jerawat dan tampaknya mampu meningkatkan aktivitas kelenjar sebaseus. Jerawat cenderung lebih banyak terdapat pada daerah yang cenderung lebih aktif secara metabolisme dalam mengkonversi androgen menjadi dihidrotestosteron.

2.    Peluruhan Keratinosit

Faktor utama dalam perkembangan jerawat adalah proses keratinisasi folikel. Peluruhan keratinosit dalam rambut folikel merupakan suatu proses yang normal, tetapi pada keadaan jerawat, adanya keratinisasi folikel mengakibatkan terjadinya penggumpalan keratinosit dan dapat menyumbat pori folikel rambut. Peningkatan peluruhan keratinosit berkorelasi dengan pembentukan komedo dan dapat dipengaruhi beberapa hal seperti modulasi sitokin lokal, penurunan asam sebaseus linoleat, dan stimulasi androgen.

3.    Pertumbuhan Bakteri

Keratinosit dan sebum yang terperangkap pada pori folikel dapat mengakibatkan terjadinya pertumbuhan bakteri Propionibacterium acnes untuk menginfeksi. Meskipun P. Acnes merupakan bakteri anaerob parsial dan berada di folikel sebagai flora normal, bakteri tersebut dapat memicu respon imun, sehingga titer antibodi terhadap P. acnes lebih tinggi pada pasien dengan jerawat parah daripada pada subyek kontrol non-jerawat.

4.    Inflamasi

Radang dapat terjadi akibat peningkatan produksi sebum, pengelupasan keratinosit, dan  pertumbuhan bakteri. Propionibacterium acnes juga dapat memicu lesi peradangan jerawat dengan memproduksi mediator biologis aktif dan pelepasan sitokin.

(West et al., 2008)

B.   Patofisiologi

Lesi primer, komedo, terbentuk akibat tersumbatnya folikel pilosebasea. Saluran folikel melebar dan produksi sel meningkatkan. Sebum bercampur dengan sel yang berlebihan di saluran folikel untuk membentuk sebuah gumpalan berkeratin. Hal tersebut muncul dan terlihat sebagai komedo terbuka (blackhead). Warna coklat atau hitam bukanlah hasil dari akumulasi kotoran melainkan melanin (pigmen). Peradangan pada folikel dapat menyebabkan pembentukan komedo tertutup (whitehead). Adanya komedo tertutup menandakan adanya lesi inflamasi. Jika dinding folikel rusak atau pecah, isi folikel dapat keluar ke dermis dan timbul sebagai jerawat. Peningkatan aktivitas androgen pada masa pubertas memicu pertumbuhan kelenjar sebaseus dan meningkatkan produksi sebum. Sebum terdiri dari gliserida, ester lilin, squalene, dan kolesterol. Gliserida diubah menjadi asam lemak bebas dan gliserol oleh lipase, yang merupakan produk dari Propionibacterium acnes. Asam lemak bebas dapat mengiritasi dinding folikel dan menyebabkan peningkatan pergantian sel dan inflamasi. Propionibacterium acnes adalah organisme anaerobik penduduk yang berproliferasi dalam lingkungan yang diciptakan oleh campuran sebum dan keratinosit yang berlebihan. Adanya bakteri tersebut dapat meningkatkan pembentukan antibodi yang menyebabkan respon inflamasi. Gambaran patofisiologi jerawat dapat dilihat pada gambar 1. Lesi jerawat memerlukan waktu bulanan untuk sembuh sepenuhnya dan adanya fibrosis yang terkait dengan penyembuhan dapat menyebabkan luka permanen (Wells et al., 2006; West et al., 2008).

Gambar 1. Patofisiologi Jerawat (West et al., 2008)

C.   Gejala dan Data Klinik (Clinical Presentation)

Lesi jerawat biasanya terjadi pada wajah, punggung, dada bagian atas, dan daerah bahu. Jerawat dapat dikempokan menjadi jerawat ringan, sedang atau berat tergantung dari tingkat keparahan lesi yang ada yang dapat dilihat pada tabel 1. (West et al., 2008).

Terdapat dua jenis lesi pada jerawat yakni lesi non inflamasi dan lesi inflamasi. Lesi non inflamasi terdiri dari komedo terbuka (blackhead) dan komedo tertutup (whitehead). Lesi inflamasi terdiri dari papula, postula, nodula, dan luka. Papula merupakan area kulit yang teraba berbeda, umumnya kurang dari 1 cm dan dapat berada pada epidermis dan atau dermis. Postula merupakan kulit yang terasa lebih tinggi atau berisi cairan dan biasanya berada di sekitar folikel rambut. Nodula merupakan kulit yang terasa lebih tinggi, berbentuk bulat atau oval, terdapat lesi hingga 1 cm dan terjadi di dermis dan atau hipodermis. Luka permanen dapat terjadi akibat inflamasi dari lesi jerawat (West et al., 2008).

Tabel 1. Tipe Lesi Dominan per Tingkat Keparahan Acne (West et al., 2008)

Tingkat Keparahan Acne	Lesi Dominan	Frekuensi per Tipe Lesi
		Komedo Tertutup	Komedo Terbuka	Papula	Postula	Nodula	Luka
Ringan	Lesi non inflamatori (komedo terbuka dan tertutup)	Sedikit- banyak	Sedikit- banyak	Mungkin	Mungkin	Tidak ada	Tidak ada
Sedang	Papula dan postula terinflaasi dengan beberapa lesi non inflamasi	Sedikit- banyak	Sedikit- banyak	Banyak	Banyak	Beberapa	Mungkin
Parah	Lesi inflamasi dan luka dengan beberapa lesi non inflamasi	Sedikit- banyak	Sedikit- banyak	Sangat banyak	Sangat banyak	Sangat banyak	Sangat banyak

D.  Terapi (Non Farmakologi dan Farmakologi)

D. 1. Terapi Non Farmakologi

Terapi non farmakologi untuk mengobati Acne vulgaris antara lain dengan cara membersihkan kulit dengan sabun dan air karena sabun dan air memiliki efek yang relatif kecil pada jerawat dan memiliki dampak minimal dalam folikel, tidak disarankan untuk menggosok kulit atau mencuci wajah berlebihan karena hal tersebut tidak selalu membuka atau  membersihkan pori-pori serta dapat menyebabkan iritasi kulit. Untuk menghindari iritasi dan kekeringan selama terapi jerawat disarankan untuk menggunakan agen pembersih yang lembut dan tidak menyebabkan kulit kering (Wells, et al., 2006).

D. 2. Terapi Farmakologi

Selain terapi non farmakologi, Acne vulgaris juga dapat diobati dengan terapi farmakologi. Algoritma pengobatan jerawat berdasarkan tingkat keparahan jerawat dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Algoritma Terapi Acne vulgaris (West et al., 2008).

1.    Terapi Topikal

a.         Benzoil Peroksida

Benzoil peroksida dapat digunakan untuk mengobati peradangan jerawat yang ringan. Benzoil peroksida merupakan antibakteri non antibiotik yang bersifat bakteriostatik terhadap P. acnes. Benzoil peroksida akan terurai pada kulit dengan sistein dan membebaskan oksigen radikal bebas yang mengoksidasi protein bakteri. Hal tersebut akan meningkatkan laju peluruhan sel epitel dan mengendur struktur steker folikular, sehingga dapat menghasilkan aktivitas komedolitik.

b.        Tretinoin

Tretinoin (retinoid, vitamin topikal asam A) adalah agen komedolitik yang dapat meningkatkan pergantian sel pada dinding folikel dan mengurangi kekompakan sel, dan menyebabkan ekstrusi komedo serta penghambatan pembentukan komedo baru. Adanya hal tersebut juga dapat mengurangi jumlah lapisan sel dalam stratum  korneum.

c.         Adapalene

Adapalene (Differin) adalah retinoid generasi ketiga dengan aktivitas komedolitik, keratolitik, dan anti-inflamasi. Adapalene diindikasikan untuk jerawat  ringan sampai sedang.

d.        Tazarotene

Tazarotene (Tazorac) adalah retinoid acetylenic sintetis yang diubah menjadi bentuk aktifnya, asam tazarotenic, setelah diaplikasikan secara topikal. Tazarotene digunakan dalam pengobatan jerawat ringan sampai sedang dan memiliki aktivitas komedolitik, keratolitik, dan anti-inflamasi.

e.         Erythromycin

Eritromisin dengan atau tanpa seng efektif untuk mengobati peradangan jerawat. Adanya kombinasi dengan seng dapat meningkatkan penetrasi eritromisin ke pada unit pilosebasea. Resistensi P. acnes terhadap eritromisin dapat dikurangi dengan terapi kombinasi dengan benzoil peroksida.

f.         Clindamycin

Clindamycin dapat menghambat Propionibacterium acnes dan memiliki aktivitas komedolitik dan anti inflamasi.

g.        Asam Azelaic

Asam azelaic memiliki aktifitas antibakteri, antiinflamsi, dan komedolitik. Baik digunakan untuk jerawat ringan dan sedang pada pasien yang alergi benzoil peroksida. Asam azelaic juga baik digunakan untuk mengobati post inflamasi hiperpigmentasi karena efek mencerahkan kulitnya.

h.       Salicylic Acid, Sulfur, and Resorcinol

Asam salisilat, sulfur, dan resorcinol memiliki efek keratolitik dan antibakteri sedang. Asam salisilat sendiri memiliki aktivitas komedolitik dan antiinflamasi.

(Wells, et al., 2006)

2.    Terapi Sistemik

a.         Isotretinoin

Isotretinoin dapat menurunkan produksi sebum, mengubah komposisi sebum, dan menghambat pertumbuhan Propionibacterium acnes di folikel, serta menghambat inflamasi. Isotretinoin diindikasikan untuk nodular parah atau jerawat dengan inflamasi pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi konvensional, untuk jerawat dengan luka, untuk jerawat yang sering timbul, dan jerawat yang disebabkan oleh psikologi.

b.        Oral Antibacterial Agents

Beberapa antimikroba yang dapat digunakan untuk mengobati jerawat adalah eritromisin, azitromisin, tetrasiklin, kotimoksazole, dan klindamisin. Eritromisin memiliki efikasi yang mirip dengan tetrasiklin namun mudah resisten. Azitromisin aman untuk digunakan untuk jerawar ringan hingga sedang dengan inflamasi.  Kotrimoksazole dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi tetrasiklin dan eritromisin atau pasien yang resistensi terhadap dua obat tersebut. Klindamisin digunakan secara terbatas pada pasien yang mengalami diare dan memiliki resiko colitis pseudomembranours.

c.         Oral Contraceptives

Ortho Tri-Cyclen disetujui oleh FDA untuk terapi pengobatan jerawat sedang yang tidak merespon terapi topikal. Produk ini mengandung ethinyl estradiol 0.035 mg dan norgestimate yang bervariasi dari 0.180, 0.215, dan 0.250 mg.  Kombinasi tersebut dapat meningkatkan hormon sex-ikatan globulin dan dapat mengaktivasi testoteron.

(Wells, et al., 2006)

Rangkuman mengenai aktivitas obat antijerawat dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Mekanisme aksi terapi farmakologi acne (West et al., 2008).

Refference:
Wellss, B.G., J.T. West, T.L. Schwinghammer, and C.W. Hamilton. 2006. Pharmacotherapy Handbook, 6th Edition. USA: McGraw-Hills.

West, D.P., A. Loyd, K.A. Bauer, L.E. West, L. Scuderi, dan G. Micali. 2008. Acne Vulgaris. In: Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. (editors): J.T. West, R.L. Talbert, G.C. Yee, G.R. Matzke, B.G. Wellss, and L.M. Posey. USA: McGraw-Hills.