Hipertensi

1.             EPIDEMIOLOGI

Sekitar 31% penduduk (72 juta orang Amerika) memiliki BP tinggi (≥ 140/90 mmHg) . Persentase laki-laki dengan BP tinggi, lebih tinggi dari wanita sebelum usia 45 tahun, tetapi antara usia 45 dan 54 tahun persentasenya sedikit lebih tinggi dengan wanita. Setelah usia 55 tahun, persentase yang jauh lebih tinggi dari wanita BP telah tinggi. Tingkat  prevalensi tertinggi pada non-Hispanik (33,5%) diikuti oleh non-Hispanik kulit putih (28,9%). Nilai-nilai BP meningkat seiring dengan usia. Kebanyakan pasien memiliki prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dengan diagnosa sering terjadi antara dekade ketiga dan kelima. Dalam populasi usia ≥ 60 tahun, prevalensi hipertensi pada tahun 2000 adalah diperkirakan sebesar 65,4%, yang secara signifikan lebih tinggi dari 57,9% prevalensi diperkirakan pada tahun 1988 (Dipiro,2008)

2.             ETIOLOGI

Hipertensi didefinisikan dengan meningkatnya tekanan darah arteri yang persisten. Penderita dengan tekanan darah diastolik (TDD) 90 mm Hg dan tekana darah sistolik (TDS) lrbih besar sama dengan 140 mm HG mengalami hipertensi sistolik terisolasi. Krisis hipertensi (tekanan darah di atas 180/20 mm Hg) dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat (meningkatnya tekanaan darah akut atau disertai kerusakan organ) atau hipertensi gawat (beberapa tekanan darah meningkat tidak akut) (Sukandar,dkk., 2008).

The seventh of Joint Nasional Committee On Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure yaitu Badan peneliti di Amerika Serikat (USA) yang lebih dikenal dengan sebutan JNC 7, menentukan klasifikasi tekanan darah orang dewasa umur lebih dari 18 tahun yang dapat dilihat dibawah ini:

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Orang Dewasa

No	Klasifikasi	Sistolik (mmHg)		Diastolik (mmHg)
1	Normal	< 120	Dan	<80
2	Prehipertensi	120-139	Atau	80-89
3	Hipertensi stage 1	140-159	Atau	90-99
4	Hipertensi stage II	≥ 160	Atau	≥100

(Sukandar,dkk., 2008)

Berdasarkan penyebab, dikenal dua jenis hipertensi, yaitu :

a.    Hipertensi primer (esensial)

Lebih dari 90% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial (hipertensi primer).2 Literatur lain mengatakan, hipertensi essensial merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi (Muchid,dkk.,2006).

b.    Hipertensi sekunder

Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah. Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling sering.5 Obat-obat tertentu, baik secara langsung ataupun tidak, dapat menyebabkan hipertensi atau memperberat hipertensi dengan menaikkan tekanan darah.Apabila penyebab sekunder dapat diidentifikasi, maka dengan menghentikan obat yang bersangkutan atau mengobati/mengoreksi kondisi komorbid yang menyertainya sudah merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder (Muchid,dkk.,2006).

Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endothel arteri dan mempercepat atherosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organ tubuh seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluh darah besar. Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serebrovaskular (stroke, transient ischemic attack), penyakit arteri koroner (infark miokard, angina), gagal ginjal, dementia, dan atrial fibrilasi. Menurut Studi Framingham, pasien dengan hipertensi mempunyai peningkatan resiko yang bermakna untuk penyakit koroner, stroke, penyakit arteri perifer, dan gagal jantung(Muchid,dkk.,2006).

Hipertensi seringkali disebut sebagai “silent killer” karena pasien dengan hipertensi esensial biasanya tidak ada gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yang utama adalah meningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata dua kali atau lebih dalam waktu dua kali kontrol ditentukan untuk mendiagnosis hipertensi (Muchid,dkk.,2006).

3.           PATOFISIOLOGI

Tekanan darah arteri

Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam millimeter merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi jantung dan TDD diperoleh setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi. Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah 6(lihat gambar 1 ):

·         Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial.

·         Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

·         Asupan natrium (garam) berlebihan

·         Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

·         Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin II dan aldosteron

·         Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik

·         Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal

·         Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di ginjal

·         Diabetes mellitus

·         Resistensi insulin

·         Obesitas

·         Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

·         Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular

·         Berubahnya transpor ion dalam sel

4.      GEJALA KLINIS

Secara umum pasien dapat terlihat sehat atau beberapa diantaranya sudah mempunyai faktor resiko tambahan,tetapi kebanyakan asimptomatik.

Faktor resiko mayor

·         Hipertensi

·         Merokok

·         Obesitas (BMI ≥30)

·         Immobilitas

·         Dislipidemia

·         Diabetes mellitus

·         Mikroalbuminuria atau perkiraan GFR<60 ml/min

·         Umur (>55 tahun untuk laki-laki, >65 tahun untuk perempuan)

·         Riwayat keluarga untuk penyakit kardiovaskular prematur (laki-laki < 55 tahun atau perempuan < 65 tahun)

Kerusakan organ target

·      Jantung : Left ventricular hypertrophy

·      Angina atau sudah pernah infark miokard

·      Sudah pernah revaskularisasi koroner

·      Gagal jantung

·      Otak : Stroke atau TIA

·      Penyakit ginjal kronis

·      Penyakit arteri perifer

·      Retinopathy (Dipiro, 2008)

5.      TERAPI

Tujuan Terapi

Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah :

-          Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal)

-          Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko.

Target nilai tekanan darah yang direkomendasikan dalam JNC VII :

•         Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg

•         Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg

•         Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≤90 mmHg.Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolic yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi (Dipiro, 2008)

Terapi Nonfarmakologi

Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi.  Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi.Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja (Muchid,dkk.,2006).

Tabel 2. Terapi Nonfarmakologis Hipertensi

Terapi Farmakologi

Terdapat 9 kelas obat antihipertensi . Diuretik, penyekat beta, penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI), penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan antagonis kalsium dianggap sebagai obat antihipertensi utama. Obat-obat ini baik sendiri atau dikombinasi, harus digunakan untuk mengobati mayoritas pasien dengan hipertensi karena bukti menunjukkan keuntungan dengan kelas obat ini. Beberapa dari kelas obat ini (misalnya diuretik dan antagonis kalsium) mempunyai subkelas dimana perbedaan yang bermakna dari studi terlihat dalam mekanisme kerja, penggunaan klinis atau efek samping. Penyekat alfa, agonis alfa 2 sentral, penghambat adrenergik, dan vasodilator digunakan sebagai obat alternatif pada pasien-pasien tertentu disamping obat utama (Muchid,dkk.,2006).

Ada enam alasan mengapa pengobatan kombinasi pada hipertensi dianjurkan:

1. Mempunyai efek aditif

2. Mempunyai efek sinergisme

3. Mempunyai sifat saling mengisi

4. Penurunan efek samping masing-masing obat

5. Mempunyai cara kerja yang saling mengisi pada organ target tertentu

6. Adanya “fixed dose combination” akan meningkatkan kepatuhan pasien (adherence)

Fixed-dose combination yang paling efektif adalah sebagai berikut:

1. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan diuretik

2. Penyekat reseptor angiotensin II (ARB) dengan diuretik

3. Penyekat beta dengan diuretik

4. Diuretik dengan agen penahan kalium

5. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan antagonis kalsium

6. Agonis α-2 dengan diuretik

7. Penyekat α-1 dengan diuretik

                                           (Muchid,dkk.,2006).

Kombinasi dua obat untuk hipertensi ini dapat dilihat pada gambar berikut dimana kombinasi obat yangdihubungkan dengan garis tebal adalah kombinasi yang paling efektif.

Gambar 1. Kombinasi yang memungkinkan

Petunjuk dari JNC 7 merekomendasikan diuretik tipe tiazid bila memungkinkan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien, baik sendiri atau dikombinasi dengan salah satu dari kelas lain (ACEI, ARB, penyekat beta, CCB). Diuretik tipe thiazide sudah menjadi terapi utama antihipertensi pada kebanyakan trial. Pada trial ini, termasuk yang baru diterbitkan Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial (ALLHAT), diuretik tidak tertandingi dalam mencegah komplikasi kardiovaskular akibat hipertensi. Kecuali pada the Second Australian National Blood Pressure Trial; dimana dilaporkan hasil lebih baik dengan ACEI dibanding dengan diuretik pada laki-laki kulit putih. Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyak regimen obat, berguna dalam mengontrol tekanan darah , dan harganya lebih dapat dijangkau dibanding obat antihipertensi lainnya. Sayangnya disamping kenyataan ini, diuretik tetap kurang digunakan (underused).

Tabel 3. Terapi Lini Pertama pada Hipertensi

Kelas	Nama Obat	Dosis lazim (mg/hari)	Freq. pemberian	Komentar
Diuretik a.  Tiazid	Klortalidon Hidrokorotiazid Indapamide Metolazome	6,25-24 12,5-50 1,25-2,5 0,5	1 1 1 1	Pemberian pagi hari untuk menghindari diuresis malam hari, sebagai antihipertensi gol.tiazid lebih efektif dari diuretik loop kecuali pada pasien dengan GFR rendah (± ClCr<30 ml/min); gunakan dosis lazim untuk mencegah efek samping metabolik,; hiroklorotiazid (HCT) dan klortalidon lebih disukai, dengan dosis efektif maksimum 25 mg/hari; klortalidon hampir 2 kali lebih kuat dibanding HCT; keuntungan tambahan untuk pasien osteoporosis; monitoring tambahan untuk pasien dengan sejarah pirai atau hiponatremia
b.  Loop	Bumetamide Furosemide Torsemide	0,5-4 20-80 5	2 2 1	Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; dosis lebih tinggi mungkin diperlukan untuk pasien dengan GFR sangat rendah atau gagal jantung
c.        Penahan kalium	Triamteren Triamteren/HCT	50-100 37,5-75/25-50	1 2 atau 1	Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; diuretik lemah, biasanya dikombinasikan dengan diuretik tiazid untuk meminimalkan hipokalemia; karena gipokalemia dengan dosis rendah tiazid tidak lazim, obat-obat ini diberikan pada pasien yang mengalami hipokalemia akibat diuretik; hindari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (±ClCr<30 ml/min); dapat menyebabkan hiperkalemia terutama kombinasi dengan ACEI, ARB, atau supplemen kalium
Antagonis Aldosteron	Eplerenone Spironolakton Spironolakton/HC T	50-100 25-50 25-50/25- 50	1 atau 2 1	Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari; diuretik ringan biasanya di kombinasi dengan tiazid untuk meminimalkan hipokalemia; karena hipokalemia dengan diuretik tiazid dosis rendah tidak lazim, obat-obat ini biasanya dipakai untuk pasien-pasien yang mengalami diuretikinduced hipokalemia; hindari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (± ClCr < 30ml/min); dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama kombi nasi dengan ACEI, ARB, atau suplemen kalium)
ACE inhibitor	Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinoril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolaapril Tanapres	10-40 12.5-150 5-40 10-40 10-40 7.5-30 4-16 10-80 2.5-10 1-4	1 atau 2 2 atau 3 1 atau 2 1 1 1 atau 2 1 1 atau 2 1 atau 2	Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis aldosteron, atau ARB; dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan renal arteri stenosis; jangan digunakan pada perempuan hamil atau pada pasien dengan sejarah angioedema
Penyekat reseptor angiotensin	Kandesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan	8-32 600-800 150-300 50-100 20-40 20-80 80-320	1 atau 2 1 atau 2 1 1 atau 2 1 1 1	Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena resiko hipotensi; dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis aldosteron, atau ACEI; dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan renal arteri stenosis; tidak menyebabkan batuk kering seperti ACEI,; jangan digunakan pada perempuan hamil
Penyekat beta	Kardioselektif Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol	25-100 5-20 2.5-10 50-200 50-200	1 1 1 1 1	Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; dosis rendah s/d sedang menghambat reseptor β1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor β2; dapat menyebabkan eksaserbasi asma bila selektifitas hilang; keuntungan tambahan pada pasien dengan atrial tachyarrythmia atau preoperatif hipertensi
	Nonselektif Nadolol Propranolol Propranolol LA Timolol Sotalol	40-120 160-480 80-320	1 2 1	Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension, menghambat reseptor β1 dan β2 pada semua dosis; dapat memperparah asma; ada keuntungan tambahan pada pasien dengan essensial tremor, migraine, tirotoksikosis
	Aktifitas simpatomimetik intrinsik Acebutolol Carteolol Pentobutolol Pindolol	200-800 2.5-10 10-40 10-60	2 1 1 2	Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; secara parsial merangsang reseptor β sementara menyekat terhadap rangsangan tambahan; tidak ada keuntungan tambahan untuk obat-obat ini kecuali pada pasien-pasien dengan bradikardi, yang harus mendapat penyekat beta; kontraindikasi pada pasien pasca infark miokard, efek samping dan efek metabolik lebih sedikit, tetapi tidak kardioprotektif seperti penyekat beta yang lain.
	Campuran penyekat α dan β Karvedilol Labetolol	12.5-50 200-800	2 2	Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; penambahan penyekat α meng akibatkan hipotensi ortostatik
Antagonis kalsium	Dihidropiridin Amlodipin Felodipin Isradipin Isradipin SR Lekarnidipin Nicardipin SR Nifedipin LA Nisoldipin	2.5-10 5-20 5-10 5-20 60-120 30-90 10-40	1 1 2 1 2 1 1	Dihidropiridin yang bekerja cepat (long-acting) harus dihindari, terutama nifedipin dan nicardipin; dihidropiridin adalah vasodilator perifer yang kuat dari pada nondihidropiridin dan dapat menyebabkan pelepasan simpatetik refleks (takhikardia), pusing, sakit kepala, flushing, dan edema perifer; keuntungan tambahan pada sindroma Raynaud
	Non-dihidropiridin Diltiazem SR Verapamil SR	180-360	1 1	Produk lepas lambat lebih disukai untuk hipertensi; obatobat ini menyekat slow channels di jantung dan menurunkan denyut jantung; dapat menyebabkan heart block; keuntungan tambahan untuk pasien dengan atrial takhiaritmia
Penyekat alfa-1	Doxazosin Prazosin Terazosin	1-8 2-20 1-20	1 2 atau 3 1 atau 2	Dosis pertama harus diberikan malam sebelum tidur; beritahu pasien untuk berdiri perlahan-lahan dari posisi duduk atau berbaring untuk meminimalkan resiko hipotensi ortostatik; keuntungan tambahan untuk laki-laki dengan BPH (benign prostatic hyperplasia)
Agonis sentral α-2	Klonidin Metildopa	01-0.8 250-1000	2 2	Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; paling efektif bila diberikan bersama diuretik untuk mengurangi retensi cairan.
Antagonis Adrenergik Perifer	Reserpin	0.05-0.25		Gunakan dengan diuretik untuk mengurangi retensi cairan
Vasodilator arteri langsung	Minoxidil Hidralazin	10-40 20-100	1 atau 2 2 atau 4	Gunakan dengan diuretik dan penyekat beta untuk mengurangi retensi cairan dan refleks takhikardi

(Muchid,dkk.,2006).

Refference:

DiPiro, Joseph T., Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, dan L. Michael Posey. 2008. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7^th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc : USA

Sukandar E. Y, R. Andrajati, J. I Sigit, I K. Adnyana, A. A. P. Setiadi, dan Kusnandar. 2009. ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan

Muchid, abdul,dkk. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta: Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan,Departemen Kesehatan.