Diare

1.        Definisi

Diare adalah peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi tinja dibandingkan pola usus pada individu normal. Frekuensi dan konsistensi adalah variabel  individu dan antara individu. Sebagai contoh, beberapa individu buang air besar tiga kali per hari, sedangkan yang lain buang air besar hanya dua atau tiga kali per minggu (Wells, 2006).

Diet Barat biasanya menghasilkan tinja harian dengan bobot antara 100 dan 300 g, tergantung pada jumlah bahan nonabsorbable (terutama karbohidrat) yang dikonsumsi. Pasien dengan diare serius mungkin memiliki berat tinja harian melebihi 300 gram, namun suatu kondisi dari pasien sering mengalami keadaan dimana mengeluakan feses yang berair (Dipiro, 2005)

Diare dapat berhubungan dengan penyakit tertentu dari usus atau diagnosa sekunder terhadap penyakit di luar usus. Misalnya, disentri basiler langsung mempengaruhi usus, sedangkan diabetes mellitus menyebabkan keadaan diare neuropatik. Selain itu, diare dapat dianggap sebagai penyakit akut atau kronis. Infeksi sering menyebabkan diare  akut dan diabetes dapat menyebabkan diare kronis (Dipiro, 2005).

Diare akut didefinisikan sebagai diare berlangsung selama 14 hari atau kurang. Diare berlangsung lebih dari 30 hari disebut diare kronis. Diare yang berlangsung selama 15 sampai 30 hari adalah disebut diare persisten (Burns, 2008).

2.      Epidemiologi

Penyebab diare akut tidak menular termasuk obat-obatan dan racun, penyalahgunaan laksatif, intoleransi makanan, irritable bowel syndrome (IBS), penyakit radang usus, ischemic bowel disease, defisiensi laktase, penyakit Whipple, pernicious anemia, diabetes melitus, malabsorpsi, impaksi tinja, diverticulosis, dan sariawan (Burns, 2008).

Intoleransi laktosa bertanggung jawab atas banyak kasus akut diare, terutama pada pasien keturunan Afrika, Asia, dan Amerika asli. Makanan harus dipertimbangkan sebagai penyebab, terutama pengganti lemak, produk susu, dan produk mengandung karbohidrat nonabsorbable (Burns, 2008).

3.      Patofisiologi

Empat mekanisme umum patofisiologi diare mengganggu keseimbangan air dan elektrolit, dan akhirnya menyebabkan diare. Mekanisme ini merupakan dasar dari diagnosis dan terapi. Mekanisme tersebut yaitu : 

-    perubahan transpor ion aktif dengan baik penurunan penyerapan natrium atau peningkatan sekresi klorida,

-     perubahan motilitas usus,

-     peningkatan osmolaritas luminal, dan

-     peningkatan tekanan hidrostatik jaringan.

Mekanisme ini telah berhubungan dengan empat kelompok besar diare klinis: sekretorik, osmotik, eksudatif, dan perubahan transit intestinal (Dipiro, 2005).

Sekretori diare terjadi ketika terdapat zat yang  merangsang  kenaikan atau penurunan penyerapan jumlah besar air dan elektrolit. Zat yang menyebabkan sekresi berlebih termasuk peptida usus vasoaktif (VIP) dari kelenjar pankreas, lemak dari makanan yang tidak terserap di daerah steatorrhea, pencahar, hormon (seperti secretin), toksin bakteri, dan garam empedu yang berlebihan. Banyak dari agen merangsang adenosin monofosfat siklik intraseluler dan menghambat Na ⁺ / K ⁺-ATPase, yang menyebabkan peningkatan sekresi. Juga, banyak dari mediator menghambat penyerapan ion secara bersamaan. Secara klinis, diare sekretori ditandai oleh volume tinja yang besar (> 1 L / hari) dengan kandungan ionik normal dan osmolalitas kurang lebih sama dengan plasma (Dipiro, 2005).

Puasa tidak mengubah volume tinja. Terjadi sedikit penyerapan untuk  mempertahankan cairan usus, hal ini menyebabkan diare osmotik. Proses ini terjadi dengan sindrom malabsorpsi, intoleransi laktosa, administrasi ion divalen (misalnya, magnesiumcontaining antasida), atau konsumsi karbohidrat  yang sukar larut (misalnya, laktulosa). Pengangkutan karbohidrat yang sukar larut menyebabkan usus menyesuaikan osmolalitas agar sesuai dengan plasma,  dengan demikian, air dan elektrolit terdistribusi ke dalam lumen. Secara klinis, diare osmotik ini dapat dibedakan dari jenis lain, karena berhenti jika pasien sedang dalam keadaan puasa (Dipiro, 2005).

Inflamasi pada saluran cerna menyebabkan pelepasan lendir, protein serum, dan darah ke usus. Kadang-kadang ketika buang air besar hanya terdiri dari lendir, eksudat, dan darah. Exudative diare mungkin mempengaruhi fungsi absorpsi, sekresi, atau motilitas yang menyebabkan besarnya volume feses (Dipiro, 2005).

Perubahan motilitas usus menyebabkan diare melalui tiga mekanisme yaitu : penurunan waktu kontak dalam pengosongan usus halus, pengosongan kolon yang terlalu cepat, dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan.  Chyme harus menyentuh epitel usus untuk jangka waktu yang cukup untuk memungkinkan penyerapan normal dan proses sekresi. Jika waktu kontak dikurangi, maka akan menyebabkan diare. Reseksi usus  atau operasi dan obat-obatan (seperti metoclopramide) menyebabkan dapat menyebabkan diare jenis ini. Di sisi lain, peningkatan waktu pemaparan memungkinkan bakteri fecal tumbuh dengan cepat. Pola karakteristik diare ini adalah cepat, deras, kecil,  Gelombang ini tidak efisien, tiada ada mekanisme penyerapan, dan cepat mengalirkan chyme ke kolom (Dipiro, 2005).

4.      Tanda-Tanda dan Gejala

       a. Tanda-tanda dan gejala diare, antara lain :

Ø   Untuk diare akut, antara lain:

-                 Tinja mendadak encer dan berair

-                 Perut kram dan nyeri, urgensi rektal, mual, kembung, dan demam mungkin terjadi.

-                 Berlangsung 3 sampai 4 hari.

-                 Jika berasal dari infeksi akut tinja mungkin berdarah dan mengalami sakit perut yang sangat parah’

(Burns, 2008)

Ø   Untuk diare kronis, antara lain:

-                 Penurunan berat badan dan lemah.

-                 Dehidrasi yang ditunjukan dengan buang air kecil menurun, urin berwarna gelap, membran mukosa kering, takikardi, rasa haus meningkat.

(Burns, 2008)

b. Pemeriksaan fisik

Biasanya menunjukkan hyperperistalsis dengan kelembutan borborygmi dan umum atau lokal (Dipiro, 2005).

             

       c. Tes laboratorium

-       Studi analisis feses mencakup pemeriksaan untuk mikroorganisme, darah, lendir, lemak, osmolalitas, pH, elektrolit dan konsentrasi mineral, dan jaringan.

-       Alat tes feses sangat  berguna untuk mendeteksi virus GI, khususnya rotavirus.

-       Pengujian serologi Antibodi menunjukkan kenaikan titer lebih dari 3 - 6 hari, tetapi tes ini tidak praktis dan spesifik.

-       Kadang-kadang, total volume tinja harian juga ditentukan.

-       Pemeriksaan dengan  endoskopi dan biopsi usus besar dapat dilakukan untuk menilai adanya kondisi seperti kolitis atau kanker.

-       Penelitian radiografi sangat membantu dalam kondisi neoplastik dan inflamasi.

(Dipiro, 2005).

5.      Terapi Diare

a.      Preventif (Pencegahan)

Diare akut akibat virus  sering terjadi di tempat penitipan anak. Virus disebarkan melalui kontak langsung dengan orang sehingga, untuk menghindarinya harus dilakukan isolasi. Untuk mencegah infeksi akibat bakteri, parasit, dan protozoa, dilakukan pengolahan makanan dan air yang ketat, sanitasi, serta menjaga kebersihan lingkungan. Apabila diare yang terjadi diakibatkan oleh penyakit lain, kontrol terhadap penyakit tersebut harus dilakukan. Antibiotik dan bismut subsalisilat disarankan untuk mencegah diare untuk orang-orang yang akan berpergian (Dipiro, 2005).

b.      Terapi Non-Farmakologi

Manajemen diet adalah prioritas utama dalam penanganan diare. Dianjurkan untuk menghentikan konsumsi makanan padat dan produk susu selama 24 jam.  Meskipun demikian, cara perawatan dengan puasa masih dipertanyakan karena belum banyak dipelajari. Puasa dapat mengendalikan diare osmotik tetapi tidak untuk diare sekretori.

Apabila pasien mengalami mual dan atau muntah, harus diberikan makanan yang mudah dicerna selama 24 jam. Jika muntah tidak dapat dikontrol dapat diberikan antiemetik dan tidak boleh diberikan secara oral. Setelah pergerakan usus berkurang, mulai dapat diberikan diet makanan lunak. Pemberian makanan harus dilanjutkan pada anak-anak dengan diare bakterial akut karena dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas, apakah mereka menerima cairan rehidrasi oral ataupun tidak. Belum dilakukan studi untuk menentukan pengaruh pemberian makanan berkelanjutan untuk diare bakterial terhadap orang tua atau kelompok dengan risiko tinggi lainnya (Dipiro, 2005).

Tujuan terapi diare adalah memanajemen diet, mencegah kehilangan air, elektrolit, dan keseimbangan asam-basa, meredakan gejala, dan mengobati penyebab diare. Tenaga kesehatan harus paham bahwa diare, seperti juga batuk, mungkin merupakan mekanisme pertahanan tubuh dari substansi yang berbahaya atau patogen ( Dipiro, 2005).

c.       Terapi Farmakologi

Berbagai obat telah digunakan untuk mengobati serangan diare. Obat ini dikelompokkan menjadi beberapa kategori: antimotilititas, adsorben, senyawa antisekretori, antibiotik, enzim, dan mikroflora usus. Biasanya obat ini tidak menyembuhkan tetapi meringankan penyakit saja.

Adapun penggolongan obat yang digunakan meliputi :

Ø   Adsorbents dan Bulk Agents

Ø   Antiperistaltic (Antimotility) Agents

Ø   Antisecretory Agents

Ø   Anti-Infectives

Ø   Probiotics

(Burns, 2008)

Berikut adalah tabel nama obat dan dosis yang digunakan untuk terapi diare.

Tabel 1. Nama Obat dan Dosis (Dipiro, 2005)

Preparat Lactobacillus digunakan untuk menggantikan koloni mikroflora sehingga dapat mengembalikan fungsi intestinal serta menekan pertumbuhan mikroorganisme patogenik. Produk susu yang mengandung 200-400 gram laktosa atau dekstrin efektif untuk merekolonisasi flora normal (Dipiro, 2005).

Berikut adalah bagan untuk terapi diare akut:

                                            Gambar 1. Bagan terapi diare akut (Dipiro, 2005)

Berikut adalah langkah – langkah yang direkomendasikan untuk pengobatan diare akut:

1.       Lakukan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit.

2.       Apakah diarenya akut atau kronik?

3.     Jika diarenya akut, periksa apakah ada demam atau gejala- gejala sistemik (misal keracunan). Jika terjadi gejala sistemik (demam, anoreksia, kehilangan cairan tubuh), periksa sumber infeksi. Jika positif diare disebabkan oleh infeksi, gunakan terapi antibiotik atau antelmintik. Jika negatif, lakukan pengobatan gejala saja.

4.       Jika tidak ditemukan gejala sistemik, lakukan terapi untuk mengatasi hilangnya cairan tubuh, berikan cairan elektrolit oral/parenteral, agen antidiare.

(Dipiro, 2005)

  

6.      Evaluasi Hasil Terapi

Secara umum, langkah-langkah  terapi diarahkan terhadap gejala, tanda, dan studi laboratorium. Konstitusi gejala biasanya membaik dalam waktu 24 hingga 72 jam. Monitoring untuk perubahan frekuensi dan karakter buang air besar setiap hari dalam hubungannya dengan tanda-tanda vital dan perbaikan nafsu makan adalah sangat penting. Selain itu, dokter perlu memantau berat badan, osmolalitas serum, elektrolit serum, jumlah sel darah, dan urine (Burns. 2008)

Untuk diare akut, dengan tidak adanya dehidrasi sedang hingga berat, demam tinggi, dan darah atau lendir dalam tinja, penyakit ini biasanya sembuh dalam waktu 3 sampai 7 hari. Diare akut yang ringan sampai sedang biasanya diobati secara rawat jalan dengan rehidrasi oral, pengobatan simtomatik, dan diet. Orang-orang tua dengan penyakit kronis dan bayi mungkin memerlukan rawat inap untuk rehidrasi parenteral dan monitoring yang ketat.

Untuk diare  kronis, dalam situasi yang mendesak, pemulihan status volume pasien adalah hasil yang paling penting. Pasien  dengan demam dehidrasi, hematochezia, atau hipotensi memerlukan rawat inap, infus cairan elektrolit, dan terapi antibiotik sambil menunggu hasil kultur dan sensitivitas. Dengan manajemen yang tepat waktu, pasien biasanya dapat sembuh dalam beberapa hari (Dipiro, 2005).

Refference:

Burns, Marie A. Chisholm, Barbara G.Wells, Terry L. Schwinghammer, Patrick M. Malone,  Jill M. Kolesar, John C. Rotschafer,  Joseph T. Dipiro. 2008. Pharmacotherapy Principles and  Practice. The McGraw-Hill Companies : United States of America

Dipiro, Joseph T. Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke,  Barbara G. Wells, L. Michael Posey. 2005. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. the United States of America.

Wells, Barbara G., Joseph T. Dipiro, Terry L. Schwinghammer, Cindy W. Hamilton. 2006. Pharmacotherapy Handbook, 6^th Edition. The McGraw-Hill Companies : United States of America.